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Amputationen
weitere Suchbegriffe: Schmerz nach Amputationen, amputationsbedingte Schmerzen
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Mit den Methoden der modernen Schmerztherapie könnten wohl manche Amputationen verhindert werden. Mehr dazu hier (einfach anklicken).

Schmerzen nach Amputationen können in drei Formen auftreten.

1. Beim St umpf-Schmerz handelt es sich um einen sog. Noz izeptorschmerz. Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerz- Rezeptor bezeichnet.

2. Bei Phantomschmer zen liegt ein sog. neuropath ischer Schmerz (Ner venschmerz) vor. Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder  geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Ner veneigenschmerz“.

3. St umpf- und Phantomschmer zen

Schmerzen treten nach unfallbedingten oder operativen Amputationen sehr häufig auf. Die Zahlenangaben dazu sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987). 

1. Der St umpfschmerz ist häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hyperäst hesie (= Überempfindlichkeit auf Berührun g). Im Unterschied zu Phantomschmer zen treten St umpfschmerzen eher als Dauerschmerz auf. 
   Beim sog. "St umpfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stumpfbewegungen) sind wahrscheinlich spinale (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt (Thoden 1987).
   Der St umpfschmerz wird überwiegend lokal (= örtlich) verursacht, so z.B. mechanisch infolge schlecht sitzender Prothese, vaskulär (= die Blutgefäße betreffend) oder entzündlich. 

2. P hantomschmerzen, die von schmerzlosen P hantomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach der Amputation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich P hantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
   Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Ner venschmerzen angegeben, wobei die Attacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit P hantomschmerzen liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
   Das Risiko, daß sich nach Amputationen ein P hantomschmerz einstellt, ist ungleich größer, wenn bereits vorher im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische En tzündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden.
   Bezüglich der P hantomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopeffekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die Han d direkt am Oberarmstumpf oder der Fu ß direkt am Oberschenkelstumpf empfunden wird.
   Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantomschmerzes liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947). 

Es sei noch darauf hingewiesen, dass eine Phantomschmerzsymptomatik nicht den (Teil-) Verlust einer Extrem ität (= Be in oder Ar m) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexu sausriß (= Ausriß des Armnervengeflechts an der Halswir belsäule) oder einer Querschn ittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenz ierungsschmerz".

Bei Amputationen im Bereich der unteren Extrem itäten (= Ar me und Be ine) stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelen ken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 

Wie kann Schmerzen nach Amputationen vorgebeugt werden?
 
Mehrere Studien belegen, daß nach einer Epiduralanalgesie (= rückenmarknahe Nervenleitungsblockade) oder Plexusanalgesie (= Blockade des großen Armnervs) weniger P hantomschmerzen auftreten als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.

1.    Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen nach Amputationen sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, auch bei Schmerzen nach Amputationen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (z.B. Karil®) (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung bei chronischen Schmerzen nach Amputationen nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).  

2.    Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch bei Schmerzen nach Amputationen schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Schmerzen nach Amputationen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®).

3.    Ner venblockaden (Leser et Hefermann 1988, Leser et Brückner,1990). 
Bei Schmerzen nach Amputationen im Ar mbereich wiederholte axilläre Plexu sblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Amputation ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Plexu sblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich). 
Bei Schmerzen nach Amputationen im Be inbereich zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoral is, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiad icus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter (Leser et al. 1987), bei hohen Amputationen oder Exartikulation (= im Hüftgelen k herausgetrennt) kontinuierliche Per iduralblockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter*.
In seltenen Fällen wird man sich nach Amputationen zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

4.    Wenn bei P hantomschmerzen nach Amputationen im Be inbereich lumbale Grenzs trangblockaden (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenwir belsäule) wirksam sind,  so es es lohnend, die kontinuierliche per idurale (= rückenmarknah) Blockade mit Katheter* durchzuführen. Bei Amputationen des Armes können Blockaden des Gangl ion stel latum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden. 

7.    Außer der per iduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) sollten bei Schmerzen nach Amputationen operative Methoden nur bei Therapieresistenz (= nichts hilft) zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).

Die früher bei Schmerzen nach Amputationen empfohlene Thalamotomie (= elektrische „Verkochung“ einer schmerzleitenden Umschaltstelle im Gehirn) mit einem zu hohen Risiko behaftet (Thoden 1987). Nachresektionen (= weitere operative Teilentfernung) des Stumpfes sind allenfalls vorübergehend wirksam.

Flankierende Maßnahmen bei Schmerzen nach Amputationen: 

Beim St umpfschmerz wirkt häufig eine oberflächliche Kältebehandlung zusätzlich schmerzlindernd, gleiches gilt für Wechselbäder. 
Auch die Akupunktur kann bei Schmerzen nach Amputationen zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Oftmals lässt sich auch durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987). 
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden. Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit Schmerzen nach Amputationen im Hinblick auf Schmerzmittelmißbrauch oder gar -abhängigkeit (gilt teilweise auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich eine stationäre Entzugsbehandlung ein.

Wichtig sind nach Amputationen auch krankengymnastische Behandlungen zum Ausgleich der gestörten Körperstatik.

Wenn chronische Schmerzen nach Amputationen längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, dass bereits ein Chronifizierungsgrad II, meist sogar III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen. 

Erläuterungen: 

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen kann diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch bei Schmerzen nach Amputationen.

   

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